Formulaire de cession de droit - Autorisation de photographier ou de filmer

Nom et prénom de la personne photographiée ou de son représentant légal

Adresse complète de la personne photographiée ou de son représentant légal

Numéro de téléphone de la personne photographiée ou de son représentant légal

Adresse courriel de la personne photographiée ou de son représentant légal

Date de la prise de vue

Type de prise de vue réalisée Photo(s) Vidéo(s)

Accepte la prise de vue photographique et sa diffusion sur les supports de communication de la Ville de Bourg-en-Bresse (un choix par autorisation) : Site internet bourgenbresse.fr Réseaux sociaux : Facebook, Twitter et Instagram Magazine municipal Support papier Autre support numérique

Consentement En cochant cette case j'autorise la Ville de Bourg-en-Bresse à utiliser une ou plusieurs photo(s) ou vidéo(s) dans ses supports de communication en support papier ou numérique.