Formulaire d'inscription - coffret gourmand de fin d'année des retraités 2025

Si votre demande est formulée par un tiers, celui-ci doit remplir les champs qui le concernent : Nom, Prénom, qualité, Numéro de téléphone, Adresse et Adresse courriel.

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Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Nom du tiers

Prénom du tiers

Numéro de téléphone du tiers

Adresse du tiers

Adresse courriel du tiers

Je fournis les documents justificatifs

Recto de la pièce d’identité ou titre de séjour en cours de validité Taille max. 20 Mo (Extensions: .pdf, .png, .jpeg, .jpg)

Verso de la pièce d’identité ou titre de séjour en cours de validité Taille max. 20 Mo (Extensions: .pdf, .png, .jpeg, .jpg)

Justificatif de domicile sur Bourg-en-Bresse de moins de 3 mois (facture de téléphone EDF, loyer) Taille max. 20 Mo (Extensions: .pdf, .png, .jpeg, .jpg)

Pour les personnes en situation de handicap : carte d’invalidité ou CMI invalidité ou notification de décision du taux d’incapacité à 50 % et plus pour la CMI Priorité ou pension d’invalidité ou notification de retraite au titre de l’inaptitude au travail Taille max. 20 Mo (Extensions: .pdf, .png, .jpeg, .jpg)

Attestation En cochant la case ci-contre, je reconnais que cette démarche en ligne permet l'étude de ma demande ET je reconnais que seul un courrier du service Prévention seniors confirmera l'inscription, après réception et examen des pièces demandées. Ce courrier indiquera le lieu, la date et l’heure de retrait du coffret gourmand. Si la demande est effectuée par un tiers, le courrier sera adressé au bénéficiaire du coffret gourmand.

BIEN PENSER À CLIQUER SUR LE BOUTON ROSE "ENVOYEZ"

Service Prévention Seniors au 04 74 42 45 70